Что делать, если отказали в медицинской помощи по полису ОМС?
Опубликовано: 29.08.2018
Содержание страницы
Оказание пациентам, включая обладателей страховых полисов ОМС, бесплатных медицинских услуг определяется общими для субъектов страны законодательством РФ по охране здоровья граждан и законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (1991).
Неоказание медицинской помощи представляет грубейшее нарушение законности и прав застрахованных лиц наравне с предложениями:Что делать, если медицинский полис старого образца
произвести оплату услуги, указанной в гарантированном пакете ОМС; приобрести лекарственные препараты во время получения стационарного лечения; заключить соглашение о добровольном страховании во время получения лечебных услуг (помощи).
Если обследование назначается врачом компании, зарегистрированной в системе ОМС, оно не может выполняться за счет денег клиента. Если пациенту предлагается произвести платеж за определенные услуги, прежде следует уточнить у руководителя учреждения (лечебного) или в страховой компании, входит ли предложение в пакет ОМС.
В случае неполучения запрашиваемых данных следует сохранить платежные документы для официального запроса в СК и обращения за возмещением израсходованных денег. Но придется доказать, что оплата произведена не по собственному желанию. Поэтому ситуацию лучше прояснить до оплаты.
Какие права у страхователя?
Обладатель полиса имеет право на:
охрану собственного здоровья; медицинскую (бесплатную) помощь в законодательно определенном размере от профильных структур в страховой ситуации на территории России, неограничиваясь пределами субъекта РФ, оформившего документ; самостоятельный выбор лечащего врача, лечебного учреждения, страховой организации; смену СК один раз в год или чаще при смене региона постоянного проживания, прекращения действия соглашения и иных, оговоренных законом, ситуациях; доступ к достоверной информации о вариантах медицинских услуг (помощи) от участников ОМС (СК, лечебных учреждений, территориального фонда); возмещение ущерба от неисполнения/ненадлежащего исполнения медицинской или страховой компаниями обязанностей, связанных с предоставлением услуг; защиту информации категории врачебной тайны и персональных данных.Как обеспечивается защита прав застрахованных?
Законодательством страны предусматривается защита права граждан в системе ОМС на медицинскую (бесплатную) помощь.
В случае затруднений с получением объема гарантированных услуг следует обращаться с письменным изложением ситуации по нарушению прав:
к руководителю профильной организации; в городской отдел здравоохранения; в оформившую полис компанию, также ответственную за соблюдение прав клиентов; в арбитражную экспертную комиссию (ГАЭК), когда жалоба рассматривалась выше перечисленными структурами, но результат не удовлетворил заявителя; всуд.Правила обращения за возмещением
Если отказали в медицинской помощи и/или пациент израсходовал собственные деньги за оказанную помощь, указанную в пакете ОМС и подлежащую бесплатному предоставлению, следует направить заявление в страховую компанию.
В письменной претензии важно указать:
сведения о заявителе (имя, отчество, фамилия, место проживания и регистрации); реквизиты полиса; наименование компании, оказавшей/не отказавшей услуги; время прохождения лечения; суть жалобы с указанием величины израсходованных собственных денег и наименованиями приобретенных лекарственных препаратов или полученных услуг.К заявлению необходимо приложить:
выписку из истории заболевания (при стационарной форме лечения); документы (чеки) на покупку лекарственных и медицинских средств; квитанций с указанием названия оплаченной медицинской помощи; договор страхования (копия).После изучения жалобы и при подтверждении фактов ограничения доступа к услугам, предусмотренным пакетом территориальной программы ОМС, пациенту возмещаются расходы за счет лечебного учреждения.
Предусмотренные процедуры по защите прав
Процедура отстаивания прав клиентов предусматривает два уровня:
до судебный; судебный.Определяющим на досудебном уровне является добровольный характер разрешения конфликтной ситуации в результате признания нарушений виновной стороной и возмещения нанесенного ущерба (без принуждения).
Претензия рассматривается на внутриведомственном (администрацией учреждения здравоохранения) и вневедомственном (СМО, страховым фондом) уровнях.
Если полученное решение не удовлетворяет клиента, он вправе обратиться далее — в вышестоящие органы, прокуратуру, суд.
По заявлению о факте нарушения законности органами прокуратуры инициируется проверка. Если в удовлетворении заявления или жалобы отказано, заявителю разъясняются процедура по обжалованию решения и право обращения в судебные органы (если законодательно это предусмотрено).
Контроль деятельности страховой медицинской организации
Надзор за функционированием СМО ведется Территориальным фондом – некоммерческой структурой, предназначенной для осуществления политики государства в системе ОМС.
Фонды выполняют некоторые полномочия СК по внедрению базовых программ и дополнительных вариантов услуг ОМС в субъектах страны.
При обнаружении нарушений условий соглашений по контролю срока, размеров, качества и иных параметров при оказании медицинской помощи на СМО налагаются штрафные санкции. В пользу Фонда взыскивается 10% от перечисленных им ресурсов за период выявленных нарушений.
Законодательством страны гарантированы обеспечение и защита прав застрахованных в ОМС в пределах всех субъектов РФ. Поэтому при возникновении конфликтной ситуации у пациента с лечебным учреждением по вопросам оказания/неоказания помощи и нарушения прав клиентов, необходимо обратиться в страховую структуру, оформившую полис.